Maria Lucia Gomes Ferraz
EPIDEMIOLOGIA
A hepatite A é causada por um vírus que se transmite de uma pessoa infectada para outra, por via fecal-oral. Isso quer dizer que uma pessoa com a doença elimina os vírus pelas fezes. Esses vírus podem contaminar a água, se as condições de esgoto não forem adequadas, ou uma pessoa pode contaminar outra, se faltar higiene das mãos após a evacuação.
Quando ocorre contaminação da água, podem acontecer as epidemias: muitas pessoas se infectam ao mesmo tempo. Surtos epidêmicos também podem ocorrer em creches, orfanatos, instituições e acampamentos infantis, mediados por disseminação pessoa-a-pessoa. A doença também já foi observada em usuários de drogas intravenosas, não se conseguindo, entretanto, determinar se a contaminação ocorreu através de agulhas e seringas contaminadas ou devido às péssimas condições de higiene destes indivíduos. A transmissão através do contato sexual é mais rara, porém pode ocorrer.
A ocorrência de hepatite A varia de país para país, na dependência de políticas de saneamento, educação, nível sócio-econômico e condições de vida das populações. Nos países desenvolvidos é menos comum e é frequente nos países em desenvolvimento.
No Brasil tem havido uma mudança no perfil epidemiológico da hepatite A nos últimos 10 anos, com diminuição expressiva da doença na população infantil que, normalmente, apresenta a forma assintomática. Este fato, acrescido do prolongamento da expectativa de vida, acarreta um maior número de adultos susceptíveis ao desenvolvimento das formas mais agressivas e sintomáticas da doença, criando uma situação de maior gravidade, do ponto de vista de saúde pública. Desde 2006, a taxa de incidência de hepatite A no Brasil tem apresentado tendência de queda, segundo os dados do Ministério da Saúde. A maioria dos casos se concentra nas regiões Norte e Nordeste, que, juntas, representam 55,8% (84.501) das confirmações neste período. As regiões Sudeste abrangem 16,4% (24.835); Sul 16,3% (24.684); e Centro-Oeste 11,6% (17.566) dos casos.
ASPECTOS CLÍNICOS
A hepatite A tem um período de incubação de aproximadamente 28 dias, sendo este o período de maior transmissão da doença, pois a eliminação fecal de vírus é intensa nessa fase.
Após o período de incubação, aparecem os primeiros sintomas da doença, incluindo febre baixa, náuseas, vômitos, fadiga e falta de apetite, que caracterizam o período prodrômico, com duração não superior a uma semana. Dor na parte direita do abdômen também pode estar presente. A seguir, nas formas clássicas da doença, surge a coloração escura da urina (colúria) e o amarelamento da pele e mucosas (icterícia), em graus variáveis. A duração desta sintomatologia também é variável, podendo ser de poucos dias até alguns meses.
A hepatite A é, classicamente, caracterizada como uma doença benigna, de curta duração, raramente fatal. Entretanto, quando a doença acomete adultos este quadro pode ser mais grave. Além de maior proporção de indivíduos ictéricos, também têm sido observadas, em adultos, formas prolongadas e polifásicas da doença, ou seja, quando a doença parece estar melhorando novamente intensifica-se o quadro clínico. Nota-se também em adultos, maior freqüência de formas colestáticas, ou seja, com muita icterícia e coceira na pele. Embora rara, pode ocorrer também a forma fulminante da doença, de extrema gravidade e que se constitui em uma indicação de transplante de fígado. Caso o transplante não seja realizado nesta forma fulminante, a mortalidade é extremamente alta.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é feito por meio de exames de sangue que detectam elevação das enzimas hepáticas (AST e ALT), em geral acima de dez vezes o limite superior da normalidade. A confirmação do diagnóstico de hepatite A é realizado por meio da sorologia, que detecta anticorpos contra o vírus A de caráter agudo (IgM).
TRATAMENTO E PROFILAXIA
A hepatite A não possui tratamento específico. O quadro se resolve espontaneamente, após um período de algumas semanas. Podem ser utilizadas medicações sintomáticas, para náuseas, vômitos ou febre. Recomenda-se um repouso relativo, ou seja, devem ser evitadas atividades físicas extenuantes. Além disso, proíbe-se, na fase de estado da doença, o uso de bebidas alcoólicas e qualquer outra substâncias que possa causar dano ao fígado, incluindo medicamentos.
A única forma de se evitar a infecção é através da profilaxia, que pode ser feita por meio de mudanças no comportamento da população e através da imunoprofilaxia passiva (imunoglobulina) ou ativa, com o uso da vacina para hepatite A, disponível há vários anos para uso em humanos.
A implantação de programas de saneamento básico é uma das principais medidas para evitar a ocorrência da doença. Individualmente, deve-se aconselhar higiene pessoal adequada, incluindo a lavagem das mãos e o cuidado com o consumo de água não tratada. A lavagem das mãos é o método mais eficiente na prevenção e controle da infecção pelo vírus. Infelizmente, é de difícil compreensão, mesmo para profissionais da área da saúde, a importância deste simples método.
A imunização passiva contra a hepatite A é feita com o emprego da imunoglobulina (IG). É constituída de uma preparação de anticorpos administrada por via intramuscular (IM), tão logo quanto possível e não mais do que 2 semanas após a exposição. A IG está indicada, na pré-exposição, para viajantes de áreas de baixa prevalência que se dirigem para regiões de alta prevalência da infecção, e que estarão expostos ao vírus em um período menor que 15 dias. Nesse caso a IG deve ser administrada simultaneamente à primeira dose da vacina. Pós-exposição, a IG deve ser utilizada no período de duas semanas após o contato, atingindo eficácia de 85%.
A vacina contra hepatite A é recomendada para crianças aos 12 e 18 meses de idade. A vacina também pode ser aplicada em adultos a qualquer momento, sobretudo transplantados, profissionais de saúde, portadores de outra doença do crônica do fígado e viajantes para áreas hiperendêmicas. Vacinação inativada está disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (Crie), é clinicamente bem tolerada e altamente imunogênica. Cerca de 30 dias após a primeira dose, mais de 95% dos adultos desenvolvem anticorpos.
Como se pode depreender, a hepatite A é doença, na maior parte das vezes, benigna e autolimitada; entretanto, pode cursar com formas graves em alguns casos, sobretudo em adultos. No controle desta doença, a profilaxia se destaca como a medida mais importante, visto que ainda não há tratamento específico.
O personagem da novela que apresenta diagnóstico de hepatite A é um adulto, que como exposto acima, geralmente apresenta um quadro mais florido, do ponto de vista clínico, do que as crianças, que geralmente são assintomáticas.
A intensidade do quadro clínico apresentado pelo personagem (com vômitos, desmaio, tonturas e fadiga intensa) pode ser atribuída à concomitância do abuso alcoólico no período inicial da doença, o que pode contribuir para a intensificação da necrose hepática, piora do quadro clínico e comprometimento do prognóstico. Adultos devem estar atentos ao repouso relativo, a uma alimentação adequada e, sobretudo, à abstinência alcoólica.
